Intervista al professor Angelo Giustini a cura di Corrado Tocci

Ne parliamo con il professor Angelo Giustini, medico specialista in Nefrologia e nelle malattie dell’apparato cardiovascolare, generale di divisione della Guardia di Finanza in pensione e già commissario ad acta per la sanità della Regione Molise.

Dal 14 settembre 2007 al 29 maggio 2014 è stato direttore di Sanità del Corpo della Guardia di Finanza presso il Comando generale di Roma, dedicando una parte rilevante della propria attività professionale ai temi della salute e dell’organizzazione sanitaria.

Professore Giustini, come sono cambiate nel nostro Paese le politiche per la tutela della salute dei cittadini?

L’organizzazione della tutela della salute in Italia non è sempre stata come la conosciamo oggi. L’azione pubblica in campo sanitario è stata interessata da un processo molto lungo, finalizzato alla difesa della salute collettiva sotto il profilo igienico-sanitario.

Tra la Prima e la Seconda guerra mondiale, il sistema sanitario italiano passò da un’organizzazione prevalentemente caritativa e frammentata a un modello fortemente centralizzato e corporativo, consolidato dal Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, che approvò il Testo unico delle leggi sanitarie.

In Italia, le prime forme di assistenza sanitaria organizzata erano fornite dalle mutue, che tutelavano determinate categorie di lavoratori, oppure da istituzioni religiose e caritatevoli. Nel tempo emerse la necessità di costruire un sistema più organizzato e accessibile.

Qual era lo scenario al momento dell’unificazione del Regno d’Italia?

Il neonato Regno d’Italia era un Paese povero e arretrato, con circa 22 milioni di residenti entro i confini dell’epoca e un’economia prevalentemente rurale. Circa il 60[%] della popolazione attiva era occupato in agricoltura.

La speranza di vita alla nascita era inferiore ai trent’anni, mentre la mortalità infantile superava i 200 decessi ogni mille nati vivi. Anche la mortalità generale era molto elevata, con circa 30 decessi ogni mille abitanti. Per decenni il nuovo Stato non riuscì a compiere passi decisivi per migliorare le condizioni di salute pubblica.

Il Testo unico del 1934 rappresentò una pietra miliare, perché accentrò il controllo della sanità pubblica nelle mani dello Stato. Allo stesso tempo, però, subordinò la tutela della salute alle politiche demografiche e agli interessi di potenza propri di quel periodo storico.

Quali innovazioni socio-sanitarie introdusse il Testo unico del 1934?

Nel periodo compreso tra i due conflitti mondiali nacquero e si svilupparono le casse mutue di malattia, enti assicurativi dedicati a specifiche categorie di lavoratori dell’industria, dell’agricoltura, del commercio e di altri settori.

L’iscrizione divenne obbligatoria per i lavoratori coperti dai contratti collettivi corporativi. Si trattava di un importante ampliamento delle tutele, ma ancora limitato a precise categorie professionali.

Dal punto di vista della giustizia sociale, quali erano i limiti di quel sistema?

Le casse mutue garantivano diagnosi, cure e assistenza farmaceutica soltanto agli iscritti e ai familiari a loro carico. Restavano esclusi, di fatto, i disoccupati e tutti coloro che non rientravano nei circuiti produttivi ufficiali.

L’assistenza sanitaria destinata agli esclusi rimaneva affidata alla rete tradizionale delle istituzioni di beneficenza, delle confraternite, delle opere pie e degli ospedali, spesso in difficoltà e gestiti a livello locale o religioso. La sanità militare e le strutture territoriali collegate avevano raggiunto un buon livello di organizzazione logistica e di dotazione, ma riflettevano le rigide gerarchie dello Stato autoritario.

Questo assetto frammentato e fondato sul principio assicurativo-corporativo rimase il pilastro del sistema italiano fino al crollo del fascismo. La svolta democratica venne sancita dall’articolo 32 della Costituzione repubblicana del 1948, che pose le basi per il successivo superamento delle mutue e per la nascita del Servizio sanitario nazionale nel 1978.

Quali altri cambiamenti del sistema sanitario italiano tra le due guerre meritano di essere ricordati?

Oltre alla politica demografica e al programma di bonifica integrale, uno dei documenti più importanti dell’epoca fu la Carta del lavoro del 21 aprile 1927. Il documento annunciava un programma di assicurazioni sociali volto a perfezionare l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e la disoccupazione involontaria, migliorare la tutela della maternità e sviluppare la protezione contro le malattie professionali e la tubercolosi.

La Cassa nazionale per le assicurazioni sociali, la CNAS, assunse nel 1933 la denominazione di Istituto nazionale fascista della previdenza sociale, INFPS. Dal 1944 divenne l’attuale INPS, occupandosi delle assicurazioni obbligatorie per invalidità e vecchiaia, disoccupazione, maternità e assegni familiari, nonché, dal 1935, dell’assicurazione contro la tubercolosi.

Nel marzo 1933 nacque anche l’istituto che sarebbe diventato l’INAIL, attraverso l’unificazione della Cassa nazionale infortuni e delle casse private di assicurazione. In origine denominato INFAIL, dopo la caduta del fascismo assunse il nome di Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro.

La sua attività non riguardò soltanto l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, ma anche la tutela dalle malattie professionali, tra cui la silicosi, l’asbestosi e l’anchilostomiasi.

Nel 1934 venne inoltre inaugurato l’Istituto di Sanità pubblica, che nel 1941 assunse la denominazione di Istituto Superiore di Sanità.

In quegli anni si verificò una proliferazione delle casse mutue. Qual è il suo punto di vista?

Con la legge 11 gennaio 1943, n. 138, venne istituito l’Ente mutualità fascista - Istituto per l’assistenza di malattia ai lavoratori. Nel 1947 l’ente assunse la denominazione di Istituto nazionale per l’assicurazione contro le malattie, INAM, diventando la più grande e importante organizzazione mutualistica italiana.

Durante il ventennio, le casse mutue e la previdenza sociale furono subordinate al controllo dello Stato. Questo processo portò anche alla liquidazione di molte delle tradizionali e libere società di mutuo soccorso nate nei secoli precedenti.

La crescita di amministrazioni parallele, opere nazionali e casse mutualistiche contribuì a frammentare la gestione della salute pubblica. È un tema che, pur in un contesto oggi radicalmente diverso, continua a riproporsi nella coesistenza di numerosi enti e casse professionali.

Tra il XIX e il XX secolo furono avviate grandi opere di bonifica. Quali furono le ricadute sanitarie?

Nella memoria storica della sanità italiana merita particolare attenzione la lotta alla malaria. A partire dai primi anni del Novecento furono approvate diverse norme per contrastare la malattia, successivamente riunite nel Testo unico del 1° agosto 1907.

Per la prima volta si assistette a un intervento pubblico diretto dello Stato. Attraverso la Direzione di Sanità e la produzione del chinino di Stato presso lo stabilimento chimico-farmaceutico militare, che all’epoca aveva sede a Torino, il farmaco antimalarico veniva distribuito gratuitamente alle famiglie e ai lavoratori residenti nelle zone colpite dalla malaria.

In quegli anni furono inoltre costruiti sanatori antitubercolari nei Comuni e vennero adottati altri importanti provvedimenti di igiene e sanità pubblica. Il Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, definì un sistema sanitario articolato su più livelli, con il concorso dei Comuni e delle Province del Regno.

Non esisteva ancora un Ministero della Salute: le competenze erano esercitate dal Ministero dell’Interno attraverso i prefetti. Il Ministero della Sanità venne istituito nel 1958 e nel 2001 assunse l’attuale denominazione di Ministero della Salute. Le Regioni a statuto ordinario divennero operative nel 1970.

Quale ruolo svolgevano i Comuni nell’organizzazione sanitaria tra le due guerre?

Ai Comuni era affidata la vigilanza igienica sulle malattie infettive, sugli alimenti e sulle bevande, sul suolo, sulle abitazioni e sulle industrie insalubri. Esercitavano inoltre il controllo sulle professioni sanitarie e sulle farmacie e amministravano la cosiddetta “carità legale”, disposta dallo Stato per assicurare assistenza sanitaria alle persone iscritte negli elenchi dei poveri.

Queste attività erano coordinate dalla Direzione generale della sanità pubblica, con il supporto tecnico-scientifico dell’Istituto di Sanità pubblica, poi Istituto Superiore di Sanità, e dei laboratori centrali. Sul territorio operavano il medico provinciale, l’ufficiale sanitario e il medico condotto comunale.

Il Regio decreto 30 settembre 1938, n. 1631, conosciuto come legge Petragnani, distinse gli ospedali dalle semplici infermerie e li classificò in tre categorie. La gestione e il finanziamento delle strutture continuavano, tuttavia, a dipendere in larga misura da enti e benefattori locali.

Le spese per i ricoveri erano calcolate mediante rette giornaliere stabilite dai singoli enti. Rimanevano a carico dei Comuni per le persone iscritte negli elenchi dei poveri e degli istituti mutualistici per i propri assicurati e familiari. Negli ultimi anni del conflitto, le casse mutue estesero la copertura anche ai dipendenti dello Stato e degli enti locali.

In sintesi, qual era la fotografia del sistema sanitario italiano tra le due guerre?

La sanità risentiva profondamente della cultura corporativa del tempo. Il sistema era composto da soluzioni frazionate e frammentarie: le casse mutue assistevano soltanto gli iscritti e i loro familiari, mentre gran parte dell’assistenza sanitaria rimaneva a carico dei Comuni e dello Stato.

Allo Stato facevano capo le attività di vigilanza e igiene pubblica, con il concorso della sanità militare e degli ufficiali medici, nonché degli ospedali militari dislocati sul territorio nazionale. A livello locale operavano il medico provinciale, il medico condotto e l’ufficiale sanitario.

Il Regio decreto 30 settembre 1938, n. 1631, approvò le norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del personale degli ospedali civili. Quel provvedimento rimase per decenni un riferimento fondamentale per l’organizzazione ospedaliera italiana, fino alla riforma sanitaria e alla successiva istituzione del Servizio sanitario nazionale.