Intervista al professor Angelo Giustini a cura di Corrado Tocci

Ne parliamo con il professor Angelo Giustini, generale in pensione della Guardia di Finanza, ripercorrendo l’evoluzione dell’assistenza sanitaria italiana dal secondo dopoguerra alla riforma del 1978.

L’attenzione alla salute pubblica è sempre stata uno dei pilastri sociali di ogni Stato. Corrado Tocci, nato al termine della Seconda guerra mondiale e testimone dei profondi cambiamenti avvenuti nei decenni successivi, prende spunto dai propri ricordi per avviare questa ricostruzione storica.

Come possiamo descrivere le politiche pubbliche a tutela della salute negli anni immediatamente successivi alla Seconda guerra mondiale?

L’Italia del secondo dopoguerra era un Paese allo stremo. L’aumento della mortalità generale, salita dal 13,4 per mille del 1939 al 15,9 per mille del 1944, era dovuto principalmente alle malattie infettive e, in particolare, alla recrudescenza della tubercolosi, della malaria e del tifo.

Le istituzioni sanitarie versavano in una crisi profonda. L’inflazione e la svalutazione avevano impoverito le riserve degli enti previdenziali, affidate alla capitalizzazione e investite in titoli di Stato, mentre gli elevati tassi di disoccupazione avevano ridotto il gettito fiscale. Il sistema di welfare non era quindi in grado di sostenere adeguatamente i progetti di riforma sociale.

Nel 1945 venne istituito l’Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità pubblica, ACIS, posto alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio. L’Alto Commissario partecipava, su invito e senza diritto di voto, alle sedute del Consiglio dei ministri. L’ACIS ereditò le competenze della soppressa Direzione generale della Sanità pubblica del Ministero dell’Interno e divenne l’organo tecnico centrale incaricato della tutela della salute pubblica.

All’ACIS furono attribuiti anche poteri di vigilanza sulla Croce Rossa Italiana, CRI, e sull’Opera nazionale per la protezione della maternità e dell’infanzia, ONMI, istituita con la legge 10 dicembre 1925, n. 2277, e successivamente soppressa nel 1975.

L’istituzione della Croce Rossa Italiana risale al 15 giugno 1864. Per iniziativa di Cesare Castiglioni venne costituito a Milano il Comitato dell’Associazione Italiana per il soccorso ai feriti e ai malati in guerra, un’associazione di diritto privato che sarebbe poi divenuta la Croce Rossa Italiana.

Il 22 agosto 1864 l’Italia sottoscrisse la Convenzione di Ginevra per il miglioramento delle condizioni dei militari feriti in guerra. Quel processo contribuì al consolidamento del Movimento Internazionale della Croce Rossa e della Mezzaluna Rossa, oggi la più grande organizzazione umanitaria del mondo.

L’11 dicembre dello stesso anno venne costituito a Milano il Comitato centrale della CRI, con la funzione di coordinare i diversi comitati locali.

Quanto è importante il ruolo svolto dalla Croce Rossa?

È importante sottolineare che l’impegno della CRI non si limita alle situazioni di guerra, ma si estende alle emergenze quotidiane, all’assistenza delle persone in difficoltà e agli interventi in caso di calamità.

I primi corsi per infermiere volontarie risalgono all’anno scolastico 1906-1907, mentre la fondazione ufficiale del Corpo delle Infermiere Volontarie viene fatta risalire al 9 febbraio 1907, con l’inaugurazione della scuola presso l’Ospedale militare del Celio.

Con la legge 20 marzo 1975, n. 70, la CRI venne inserita tra gli enti pubblici di assistenza generica e assoggettata alla disciplina degli enti pubblici parastatali. Il D.P.R. 31 luglio 1980, n. 613, ne disciplinò successivamente il nuovo ordinamento.

Il processo di riorganizzazione avviato con il decreto legislativo 28 settembre 2012, n. 178, portò, dal 1° gennaio 2016, al trasferimento delle funzioni alla nuova Associazione della Croce Rossa Italiana, persona giuridica di diritto privato e ausiliaria dei pubblici poteri nel settore umanitario.

Il Codice del Terzo settore, approvato con il decreto legislativo 3 luglio 2017, n. 117, ha poi qualificato l’Associazione e i suoi comitati come organizzazioni di volontariato. Restano ferme le disposizioni del Codice dell’ordinamento militare relative al Corpo Militare Volontario e al Corpo delle Infermiere Volontarie, ausiliari delle Forze armate italiane.

Come era organizzato il sistema sanitario italiano dopo la Seconda guerra mondiale?

Le istituzioni e gli enti creati dal precedente regime sopravvissero senza modifiche sostanziali.

Anche negli anni Cinquanta, tuttavia, l’assistenza sanitaria rimase suddivisa tra le attività caritatevoli dei Comuni, l’intervento diretto dello Stato e la tutela assicurativa garantita ai lavoratori dagli enti mutualistici.

Professore, se volessimo scattare una fotografia di quello scenario, che cosa vedremmo?

Nello scenario della tutela della salute dei cittadini troviamo tre grandi ambiti. Il primo era rappresentato dalle attività caritatevoli presenti nei Comuni, senza dimenticare le cosiddette “liste dei poveri”. Il secondo era costituito dalla sanità pubblica, che garantiva la presenza dello Stato nel settore. Il terzo comprendeva gli enti mutualistici, ai quali aderivano i lavoratori contrattualizzati e che garantivano la tutela assicurativa degli iscritti e delle loro famiglie.

Alla fine degli anni Sessanta, quali furono le ricadute della crisi sociale sull’organizzazione del sistema sanitario italiano?

Come già accennato, le mutue per le malattie cosiddette “comuni” fornivano agli iscritti sia coperture economiche, comprese fra il 50 e l’80 per cento del salario, sia prestazioni sanitarie che includevano l’assistenza ospedaliera e medico-generica. Alcune mutue integravano queste prestazioni con l’assistenza farmaceutica e specialistica.

La copertura garantiva soltanto un numero massimo di giornate annuali per ciascun assistito, variabile fra i diversi enti e differente per titolari e familiari. Per l’INAM, ad esempio, il limite era di 180 giorni all’anno per gli iscritti principali e di 30 giorni per i loro familiari.

L’assistenza era assicurata mediante convenzioni con enti ospedalieri pubblici e case di cura private, con i quali venivano negoziate le rette giornaliere di degenza.

Fino al 1952 i lavoratori autonomi erano rimasti esclusi da ogni forma di assistenza. Tra il 1953 e il 1958 vennero poi istituite o ampliate diverse forme mutualistiche dedicate alle categorie professionali, tra cui quelle degli agricoltori, degli artigiani e dei commercianti, accanto agli enti previdenziali delle professioni.

Quando si cominciò a parlare dell’istituzione di un Ministero della Sanità?

L’istituzione di un Ministero dedicato alla sanità, oggi Ministero della Salute, ebbe una storia travagliata, perché inizialmente non se ne comprendeva pienamente la necessità.

Nel 1945 era stato istituito l’ACIS, che però disponeva di un peso politico e decisionale limitato. Dopo accesi dibattiti, con la legge 13 marzo 1958, n. 296, nacque finalmente il Ministero della Sanità. All’inizio venne scherzosamente definito il Ministero dei “salvo che”, per l’esteso elenco di materie sulle quali non avrebbe potuto intervenire direttamente.

Al Ministero furono comunque attribuite competenze in materia di igiene e profilassi delle malattie infettive e diffusive. Il finanziamento delle relative attività, compresi i ricoveri ospedalieri e le vaccinazioni, rimase però a carico dei Comuni. Le casse mutue continuarono inoltre a essere sottoposte alla vigilanza del Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale.

L’organizzazione sanitaria centrale si fondava su due pilastri: il Consiglio superiore di sanità e l’Istituto Superiore di Sanità.

A livello territoriale rimaneva fondamentale il ruolo delle Province e dei Comuni, attraverso i medici e i veterinari provinciali, gli uffici sanitari comunali, i consorzi tra Comuni e gli uffici sanitari destinati a specifiche aree, come le zone di confine.

Nel frattempo, il sistema mutualistico iniziava a mostrare le proprie debolezze soprattutto per due ragioni: l’accesso alle prestazioni era differente a causa della pluralità degli enti e mancava una programmazione nazionale, con conseguenti squilibri nelle strutture e nelle modalità operative.

Qual era lo scenario ospedaliero di quel periodo?

Fino al secondo dopoguerra gli ospedali conservarono un assetto istituzionale poco adatto alla riorganizzazione richiesta dai progressi della medicina e della tecnologia. In particolare, non erano preparati all’aumento dei ricoveri che si verificò in quegli anni.

La legge 13 marzo 1958, n. 296, approvata durante il Governo Zoli, istituì il Ministero della Sanità, trasferendogli le funzioni dell’Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità pubblica. Il primo titolare del dicastero fu il medico tisiologo professor Vincenzo Monaldi, esponente della Democrazia Cristiana.

Successivamente, la legge 12 febbraio 1968, n. 132, conosciuta come legge Mariotti dal nome del ministro Luigi Mariotti, riformò il sistema degli ospedali. Le strutture, fino ad allora gestite prevalentemente da enti di assistenza e beneficenza, vennero trasformate in enti pubblici ospedalieri.

La riforma prevedeva la nomina di un consiglio di amministrazione in ogni ospedale e la classificazione delle strutture secondo differenti livelli di competenza: regionale per l’altissima specialità, interprovinciale per l’alta complessità, provinciale per la media complessità e di comunità per l’assistenza di base.

I nosocomi divennero così enti ospedalieri autonomi, organizzati per lo svolgimento delle attività di ricovero e cura. La programmazione ospedaliera e i piani assistenziali dovevano essere raccordati con i piani regionali.

Quali conseguenze ebbe sul sistema sanitario la crisi sociale ed economica dei primi anni Settanta?

La grave crisi finanziaria che colpì gli enti mutualistici all’inizio degli anni Settanta e il trasferimento alle Regioni delle funzioni statali in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, disposto dal D.P.R. 14 gennaio 1972, n. 4, furono tra gli eventi che condussero alla creazione del Servizio sanitario nazionale.

La legge 17 agosto 1974, n. 386, intervenne sui debiti accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione degli enti interessati e ne dispose il commissariamento. I compiti in materia di assistenza ospedaliera vennero trasferiti alle Regioni.